INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Nombre del paciente:
Género:
Estado civil:
fecha de nacimiento:
NÚMERO DE LA SEGURIDAD SOCIAL:
Dirección:
Numero 1 (Home/Cell):
Numero 2 (Home/Cell):
Email:

INFORMACIÓN DE EMERGENCIA

En caso de emergencia , proporcione información para la persona de contacto familiar o designado más cercano:
NOMBRE:
RELACIÓN:
Telefono:

INFORMACION DE EMPLEO

Empleador:
Profesión:
Dirección:
Número de teléfono del trabajo:
¿Tiene seguro médico?

AVISO IMPORTANTE

Según la Ley de la Florida, los médicos generalmente están obligados a tener un seguro de mala praxis o de otra manera de demostrar la responsabilidad financiera para cubrir posibles reclamaciones por negligencia médica. Su médico ha decidido no llevar a seguros por negligencia médica. SU MEDICA HA DECIDIDO NO TENER SEGURO DE MALA PRACTICA MEDICA.

Esto es permitido por la Ley de la Florida sujeto a ciertas condiciones. La ley de Florida impone sanciones contra los médicos no asegurados que no logran satisfacer los juicios adversos derivados de las reclamaciones de negligencia médica. Este aviso se proporciona conforme a la Ley de la Florida, Título XXXII , Capítulo 458.320 . El paciente que suscribe reconoce que él o ella ha recibido una copia, leído y entendido este seguro de mala praxis Aviso médico. El firmante reconoce este aviso no fue firmado bajo coacción y que todas las preguntas del paciente relacionadas hasta ahora han sido contestadas a satisfacción del paciente.

Fecha:
Firma del Paciente:
Nombre:

CUESTIONARIO DE SALUD

Todas las preguntas contenidas en este cuestionario son estrictamente confidenciales y se convertirán en parte de su registro médico.

Cirugías
Año Nombre del Procedimiento Hospital (opcional)
Lista de sus alergias a medicamentos o comidas
Lista de sus medicamentos con receta y medicamentos de venta libre
Medicamento Dosificación Frecuencia
HÁBITOS DE SALUD Y SEGURIDAD PERSONAL
Ejercicio
Tabaco
Alcohol
Drogas ¿Actualmente consume drogas recreativas o de la calle?
Por favor escriba todos los problemas que hay en su familia
IMPORTANTE/SIGNIFICANTE PROBLEMAS DE SALUD
Madre
Padre
[SÓLO PARA MUJERES]